Kombinationstherapie bei Aktinischer Keratose vereint bessere Wirksamkeit mit überlegener Verträglichkeit

Die Vorzüge einer sequenziellen Kombinationsbehandlung bei Aktinischer Keratose bestehend aus der photodynamischen Therapie (PDT) gefolgt von Imiquimod erklären im Interview Prof. Dr. Thomas Dirschka, Düsseldorf, und Prof. Dr. Uwe Reinhold, Bonn.

Warum empfiehlt sich die Kombination aus Imiquimod und PDT bei Aktinischer Keratose?

Dirschka: Der größte Vorteil dieser Kombination besteht darin, dass hierbei additive Wirkeffekte bestehen, jedoch die Nebenwirkungen von Imiquimod abgeschwächt sind. Dies lässt sich dadurch erklären, dass durch die vorhergehende photodynamische Therapie bereits Zielstrukturen, d.h. pathologisch veränderte Keratinozyten, verringert werden. Denn Photosensibila-oren reichern sich besonders in maligne transformiertem Gewebe an, welches durch die nachfolgende Bestrahlung dann zerstört wird. Bei der anschließenden Behandlung mit Imiquimod sind erheblich weniger pathologische Zellen vorhanden, sodass die imiquimodbedingten entzündlichen Lokalreaktionen auch geringer ausfallen.

Wie ist die Wirkverstärkung der beiden Therapien zu erklären?

Reinhold: Die phototoxische Reaktion im Rahmen der PDT führt bereits zu einer Apoptose von Tumorzellen, zudem wird hierdurch eine zelluläre Immunantwort angeregt. Es können jedoch bei der Behandlung einer flächenhaften Kanzerisation nicht alle pathologisch veränderten Zellen erfasst werden. Durch die nachgeschaltete Lokaltherapie mit Imiquimod werden zusätzlich Effektor-T-Zellen aktiviert, welche die verbliebenen pathologischen Zellen abtöten.

Was ist der besondere Vorteil einer solchen Kombination?

Dirschka: Durch den additiven Effekt rechnen wir hier mit einer prolongierten time-to relapse. Darüber hinaus ist unserer Erfahrung zufolge das kosmetische Behandlungsergebnis bei dieser Kombination hervorragend.

Wie ist die Verträglichkeit einer solchen Kombination?

Reinhold: Durch die vorgeschaltete PDT fallen die entzündlichen Lokalreaktionen auf die Behandlung mit Imiquimod deutlich geringer aus, die Tolerabilität ist dadurch besser als bei alleiniger Imiquimodtherapie. Allerdings klagen manche Patienten, besonders solche mit ausgeprägter Feldkanzerisation, auch über Schmerzen bei der PDT.

Was ist bei der Aufklärung der Patienten zu beachten?

Dirschka: Bei ausgeprägten Aktinischen Keratosen kommt es praktisch immer zu einem Rezidiv. Die meisten Patienten kennen diese Problematik bereits. Ihnen dürfte sich schnell der Sinn einer solchen Kombination erschließen, nämlich die Möglichkeit eines längeren Zeitintervalls bis zum Rezidiv.

Wie ist die Rezidivrate im Vergleich zu konventionellen Behandlungsoptionen?

Reinhold: Aufgrund der bisher geringen Studiendaten kann diese Frage noch nicht exakt beantwortet werden. Darüber hinaus ist der Begriff Rezidiv derzeit unscharf definiert: Beinhaltet dieser einen Zeitraum von drei, sechs oder zwölf Monaten? Anzunehmen ist, dass die Nachhaltigkeit des Behandlungseffekts der PDT durch die folgende Imiquimodtherapie verbessert wird.

Bei welchen Patienten setzen sie diese Behandlungsmethode bevorzugt ein?

Dirschka: Die Kombination eignet sich besonders für Patienten mit ausgedehnter Feldkanzerisation, sodass ich sie bei solchen Patienten bevorzugt einsetze.

Wird sich diese Behandlung in Zukunft durchsetzen?

Reinhold: Dies wäre wünschenswert. Jedenfalls erweitert die Kombinationstherapie die Chancen einer verlängerten Zeit bis zum Rezidiv und kann insbesondere bei Patienten, die schon häufigere PDTs hatten, den Behandlungs-erfolg verfestigen.

Welches Behandlungsschema wählen Sie bei dieser Kombination?

Dirschka: Wir beginnen mit zwei Zyklen PDT im Abstand von ein bis zwei Wochen. Zwei Wochen später beginnen wir mit Aldara, z.B. drei Anwendungen pro Woche und setzen dies über vier Wochen fort.

Warum wird zuerst die PDT durchgeführt?

Reinhold: Durch die PDT wird zunächst die Masse der aktinisch geschädigten Zellen signifikant reduziert. Die nachgeschaltete Wirkung von Imiquimod erstreckt sich auf eine deutlich verminderte Zielpopulation und geht daher mit einer geringeren lokalen Entzündungsreaktion und hierdurch einer verbesserten lokalen Verträglichkeit einher.